卫生部办公厅


卫生部办公厅关于印发《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）》的通知


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

为指导医疗机构进一步做好甲型H1N1流感医疗救治工作，应对可能发生的甲型H1N1流感大流行，我部组织专家结合我国内地近300例甲型H1N1流感病例的总结资料，并借鉴世界卫生组织和其他国家甲型H1N1流感最新防控经验和相关资料，对《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》进行了修订，研究制定了《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）》。现印发给你们，供医疗机构在临床诊疗工作中使用。

2009年5月8日印发的《甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第一版）》（卫发明电〔2009〕72号）和5月15日印发的《甲型H1N1流感确诊病例出院标准（试行）》（卫发明电〔2009〕82号）同时废止。





卫生部办公厅

二〇〇九年七月十日



甲型H1N1流感诊疗方案（2009年试行版第二版）


　　2009年3月，墨西哥暴发“人感染猪流感”疫情，并迅速在全球范围内蔓延。此次流感为一种新型呼吸道传染病，其病原为新甲型H1N1流感病毒，病毒基因中包含有猪流感、禽流感和人流感三种流感病毒的基因片段。世界卫生组织（WHO）初始将此型流感称为“人感染猪流感”，后将其重新命名为“甲型H1N1流感”。6月11日，WHO宣布将流感大流行警告级别提升为6级。

　　本诊疗方案是在5月8日公布的第一版诊疗方案的基础上，依据近期国际诊疗研究及我国内地近300例甲型H1N1流感病例的总结资料修订而成。由于这种甲型H1N1流感是一种新发疾病，其疾病规律仍待进一步观察和研究。

一、病原学

　　甲型H1N1流感病毒属于正粘病毒科（0rthomyxoviridae），甲型流感病毒属（Influenza virus A）。典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm-120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是红细胞血凝素（HA）、神经氨酸酶（NA）和基质蛋白M2。病毒颗粒内为核衣壳，呈螺旋状对称,直径为10nm。为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。

二、流行病学

（一）传染源。

　　甲型H1N1流感病人和无症状感染者为主要传染源。虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源。

（二）传播途径。

　　主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的呼吸道分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。

（三）易感人群。

　　人群普遍易感。

三、临床表现和辅助检查

　　潜伏期一般为1-7天，多为1-3天。

（一）临床表现。

　　通常表现为流感样症状，包括发热、咳嗽、咽痛、咯痰、流涕、鼻塞、头痛、全身酸痛、乏力。部分病例出现呕吐和/ 或腹泻。约10%病例可不发热。

　　体征主要包括咽部充血和扁桃体肿大。

　　可发生肺炎等并发症。少数病例病情进展迅速，出现呼吸衰竭、多脏器功能不全或衰竭。

　　患者原有的基础疾病亦可被诱发加重，呈现相应的临床表现。

　　病情严重者可以导致死亡。

（二）实验室检查。

1.外周血象：白细胞总数一般不高或降低。

2.血生化：部分病例出现低钾血症,少数病例丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶升高。

3.病原学检查：

（1）病毒核酸检测：以RT-PCR（最好采用real-time RT-PCR）法检测呼吸道标本（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管抽取物、痰）中的甲型H1N1流感病毒核酸，结果可呈阳性。

（2）病毒分离：呼吸道标本中可分离出甲型H1N1流感病毒。合并病毒性肺炎时肺组织中亦可分离出该病毒。

4.血清学检查：动态检测血清甲型H1N1流感病毒特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

（三）胸部影像学检查。

　　合并肺炎时肺内可见片状影像。

四、诊断

　　本病的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查，早发现、早诊断是防控与有效治疗的关键。

（一）疑似病例。

符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：

1.密切接触者发病前7天内接触传染期甲型H1N1流感病例，并出现流感样临床表现的。

密切接触者是指在未采取有效防护情况下接触传染期甲型H1N1流感病例的人群，具体包括：诊断、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的人员；与病例共同生活、工作的人员；接触过病例的呼吸道分泌物、体液的人员。

2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和暴发）的国家或地区，也包括曾到过明确有甲型H1N1流感流行的社区，出现流感样临床表现。

3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往已存在的亚型。

（二）确诊病例。

出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：

1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性（可采用real-time RT-PCR和RT-PCR方法）。

2.分离到甲型H1N1流感病毒。

3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体水平呈4倍或4倍以上升高。

五、高危病例及重症病例

（一）高危病例。

高危病例是指患甲型H1N1流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括：

1.年龄＜5岁的儿童（年龄＜2岁更易发生严重并发症）；

2.年龄≥65岁的老年人；

3.妊娠妇女；

4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制(包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下)、19岁以下长期服用阿司匹林者；

5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。

（二）重症病例。

当确诊或疑似病例出现以下情况之一时为重症病例：

1.合并肺炎和/或低氧血症、呼吸衰竭。

2.合并感染中毒性休克。

3.合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。

六、临床分类处理原则

（一）疑似病例：在通风条件良好的单人房间进行隔离观察，不可多人同室。安排行甲型H1N1流感病毒特异性检查。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。

（二）确诊病例：在通风条件良好的房间进行隔离治疗，可多人同室。对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。

七、治疗

（一）一般治疗。

休息，多饮水，密切观察病情变化；对高热病例可给予退热治疗。

（二）抗病毒治疗。

研究显示，此种甲型H1N1流感病毒对神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（oseltamivir）、扎那米韦（zanamivir）敏感，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。

对于临床症状较轻且无合并症、病情趋于自限的甲型H1N1流感病例，无需积极应用神经氨酸酶抑制剂。对于高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。

对于需要使用奥司他韦治疗的病例，应尽可能在发病48小时内用药（36小时内最佳），疗程为5天。奥司他韦的成人用量为75mg b.i.d.。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15kg者，予30mg b.i.d.；体重15-23kg者，予45mg b.i.d.；体重23-40kg者，予60mg b.i.d.；体重大于40kg者，予75mg b.i.d.。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。

（三）其他治疗。

1.如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等。

2.合并休克时给予相应抗休克治疗。

3.出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。

4.合并细菌感染时，给予相应抗菌药物治疗。

5.当出现感染中毒性休克、多器官功能不全或衰竭时，可根据当地医疗设施条件，转入具备防控条件的ICU治疗。

（四）中医辨证治疗。

1.风热犯卫

主症：发病初期，发热或未发热，咽红不适，轻咳少痰，无汗。

舌脉：舌质红，苔薄或薄腻，脉浮数。

治法：疏风清热

基本方药：银花15g 连翘15g 桑叶10g 杭菊花10g

桔梗10g 牛蒡子15g 竹叶6g 芦根30g

薄荷（后下）3g 生甘草3g

煎服法：水煎服，一日1至2付。

加减：苔厚腻加广藿香、佩兰；

咳嗽重加杏仁、枇杷叶；

腹泻加川黄连、广木香。

常用中成药：疏风清热、辛凉解表类中成药如疏风解毒胶囊、香菊胶囊、银翘解毒类、桑菊感冒类、双黄连类制剂；藿香正气、葛根芩连类制剂等。

2.热毒袭肺

主症：高热，咳嗽，痰粘咯痰不爽，口渴喜饮，咽痛，目赤。

舌脉：舌质红，苔黄或腻，脉滑数。

治法：清肺解毒

基本方药：炙麻黄3g 杏仁10g 生甘草10g 生石膏（先煎）30g

知母10g 浙贝母10g 桔梗15g 黄芩15g

柴胡15g

煎服法：水煎服，一日1至2付。

加减：便秘加生大黄。

常用中成药：清肺解毒类中成药如连花清瘟胶囊、银黄类制剂等。

3.气营两燔

主症：高热，烦躁不安，甚者神昏，咳嗽，胸闷憋气，或喘促气短。

舌脉：舌质红绛，苔黄，脉细数。

治法：清气凉营

基本方药：水牛角15g 生地15g 赤芍10g 银花15g

丹参12g 连翘15g 麦冬10g 竹叶6g

瓜蒌30g 生石膏（先煎）30g 栀子12g

煎服法：水煎服，一日1至2付。

加减：便秘加生大黄；

高热肢体抽搐加羚羊角粉。

常用中成药：安宫牛黄丸、喜炎平、痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。

注：以上药物应在医师指导下使用；剂量供参考，儿童剂量酌减；有并发症、慢性基础病史的患者，随证施治。

八、出院标准

体温正常3天，其他流感样症状基本消失，临床情况稳定，咽拭子甲型H1N1流感病毒核酸检测阴性。

在现代刑事司法中，定罪公正和量刑公正一起，构成了司法公正的丰富内涵。而目前，我国量刑不公的问题却日益凸显， 随着我国法制建设的发展，学界与实务界也开始关注和研究量刑问题。但人们往往是从实体法的角度研究量刑，其实，量刑公正不仅是实体问题， 更是一个程序问题。量刑程序的相对独立化是实现量刑公正的程序路径，但量刑程序的科学设置不仅仅是将传统的混合模式分离为相对独立的定罪程序和量程序，还要对量刑程序补充程序公正的要素。而针对量刑程序所设置的科学和完善的量刑证据证明规则体系正是保障程序公正的至关重要的一环。

　　关键词：量刑证据　责任分配 法庭调查 量刑程序

　　我国的刑事庭审程序一般是在被告人做最后陈述后, 经过合议庭的评议, 由审判长就被告人的定罪与量刑问题一并作出判决,而并非像英美法系国家那样区分定罪程序与量刑程序。我国的做法致使定罪证据、量刑证据在庭审过程中一并被调查, 造成量刑证据影响法官定罪、同罪名不同罚、律师量刑辩护难等诸多有违量刑公正的问题。重定罪轻量刑的问题长期没有得到解决。

　　2009 年最高人民法院提出的司法改革中计划完成的十项任务，其中第四项任务就是将量刑纳入法庭审理程序中，自此全国各地如火如荼地展开了量刑程序改革，那么怎样才能逐步实现量刑公正？实现量刑公正的关键是什么？笔者认为量刑问题的解决需要建立在量刑证据的基础上，是否取得全面准确的量刑证据是能否实现量刑公正的关键。因此，收集整理量刑证据是支持量刑活动的重要工作。

　　一、量刑证据的界定

　　刑事诉讼证据，是指能够证明刑事案件真实情况与案件有实质关系且以法律规定的形式表现出来的客观事实。量刑证据，是刑事诉讼证据的一种，是指刑事诉讼案件的辩双方依法收集的，用以证明犯罪嫌疑人，被告人犯罪情节重的一切事实。与量刑有关的证据通常包括三个方面：一是被告人的犯罪情节，包括涉及自首、立功、认罪态度、惯犯、累犯、在共同犯罪中的作用、退赃等在内的各种独特事实信息；二是被告人的个人情况、包括被告人的犯罪原因、平常表现、前科劣迹、成长经历、社会交往、家庭情况、受教育状况；三是被害人的情况，包括被害人受犯罪侵害的情况、受害结果、获得经济赔偿的情况及其表现出的惩罚欲望。【1】需要注意的是。量刑证据的全面性因不同案件的千差万别而不尽相同，并不能因概括化的归纳而穷尽。

　　量刑证据具有证据的一般性质并具有下列特性：1.量刑证据并非与案件事实有实质性的关系，量刑证据是对犯罪嫌疑人被告人的评价，不要求其一定与案件事实必须有实质性的联系 2.收集主体的多元性，量刑程序的一个重要功能是要充分调动各方力量，确保法官能够最大限度地获取有关量刑的信息，因此，控辨审等诉讼各方在量刑程序中都会协同致力于量刑证据的调取 因此，作为控方的检察机关是负有证明责任的收集主体，被告人及其辩护人对其主张的事实也负有收集责任，另外，被害人，自诉人也是量刑程序的参与主体 3.量刑证据表现形式的多样性。量刑证据收集主体的多元性决定了量刑证据的多样性。

　　二、量刑证据的分类

　　量刑证据可以被区分为纯粹的量刑证据与定罪量刑混合证据。纯粹的量刑证据是指与案件中量刑事实相关的,用以影响法官裁量决定刑罚的根据。依照我国相关规定, 常见、主要的纯粹的量刑事实主要包括上述三种量刑证据的第一、二种。这些案件事实中有法定量刑情节也有酌定量刑情节, 有对被告人有利的量刑情节也有对其不利的量刑情节,但纯粹的量刑事实最大的特点是,这些案件事实只能对法官裁量决定刑罚产生影响,而对法官定罪没有任何帮助。 定罪量刑混合事实及证据是指,它们既是定罪事实及证据又是量刑事实及证据,对定罪量刑都会产生影响,这些事实及相关证据,定罪不能没有它们,量刑也不能缺少它们。因此, 称其为定罪量刑混合的事实及证据。之所以如此,是因为这类事实及证据“一人分饰二角”, 不可能从定罪和量刑的角度加以分割。【2】常见主要的定罪量刑混合事实有:被害人数量、犯罪手段、犯罪数额及情节、是否使用武器、是否是正当防卫或紧急避险、被告人的年龄、精神状况或身体状况、身份、犯罪预备、犯罪未遂、犯罪中止、主犯、从犯、胁从犯等等。

　　三、量刑程序规范化建设中量刑证据收集的责任分配

　　（一）侦查机关的量刑证据收集责任

　　侦查机关是第一个接触刑事案件的证据收集主体，为了查明案件事实真相，依照法定程序调查、发现、收集一切与案件有关的情况和材料，因为案件能否正常处理，很大程度上由侦查阶段收集的证据是否充分决定。因此笔者认为侦查机关应当尽职尽责地收集提供与量刑有关的所有证据，包括罪重情节证据、最轻情节证据。

　　（二）检察机关对量刑证据负有核实、收集责任

　　在公诉案件中，检察机关负有核实侦查机关移送起诉案件的所有证据，包括量刑证据。根据我国《刑事诉讼法》第 43 条的规定，检察机关必须依照法定程序收集能够证实被告人犯罪轻重的各种证据。因此，在刑事诉讼中，作为控方的检察机关不仅有核实侦查机关移送的量刑证据，也由收集量刑证据的责任。

　　（三）被告人及辩护人对其量刑意见有提供量刑证据的责任

　　作为诉讼主体的被告人，当诉讼活动进行到量刑阶段时，已经失去了无罪推定原则的保护，唯一的希望就是在量刑阶段提供尽可能充分的量刑材料支持其量刑意见 实际上，被告人及其辩护人提出证据的责任是实现其所主张利益的重要保障，因此，要求被告人及其辩护人承担量刑证据旨在使其积极举证，将自己掌握的证据提供给法庭，使法庭能够全面掌握有关量刑信息，从而维护被告人的利益。

　　（四）被害人及自诉人的量刑证据收集责任

　　根据我国《刑事诉讼法》的规定，被害人、自诉人都可以参与到量刑程序中，提出量刑意见并提供量刑证据 其实，被害人在刑事审判中应充当双重诉讼角色：一是作为诉讼主体，参与司法裁判的制作过程，通过发表意见和参与之争辩论，对法庭的裁判结果施加积极地影响；二是提供与案件事实有关的证据，使得一些新的量刑事实出现在法庭上，促使法庭量刑信息的全面和量刑的适当。当然，若提供不出相应的量刑证据，就有量刑意见不被法庭采纳的可能。因此，被害人及自诉人也有量刑证据的收集责任。

　　四、量刑证据的法庭调查

　　任何证据都要在法庭审理过程中进行举证、质证、辩论的法庭调查活动, 量刑证据也概莫能外。纯粹的量刑证据与定罪量刑混合证据应当有区别地分别在定罪程序与量刑程序中进行法庭调查。

　　(一) 纯粹量刑证据的法庭调查

　　纯粹的量刑证据应当在相对独立的量刑程序中进行举证、质证和辩论。原因包括:

　　第一,我国的司法现状是不区分定罪程序与量刑程序,更谈不上区分定罪证据与量刑证据,所有证据一并在庭审过程中进行举证、质证和辩论。这就使大量的与被告人品格或者社会危险性相关的纯粹量刑证据影响法官公正定罪,使法官对被告人产生先入为主的“好印象”或者“坏印象”,不利于司法公正。因此, 纯粹的量刑证据在相对独立的量刑程序中进行法庭调查有利于防止量刑证据影响法官在定罪程序中的中立性, 保障审判公正;

　　第二,在我国目前的司法实践中 由于定罪量刑程序不分,法官通常更加注重定罪的精准性而忽视量刑公正的要求,量刑往往采取粗略地推论方式予以解决,对量刑证据并不进行专门的法庭调查。这就导致缺乏必要的规则束缚法官的量刑裁断,量刑裁量权有被滥用的可能。所以, 纯粹的量刑证据在相对独立的量刑程序中进行法庭调查有利于改变法官重定罪、轻量刑的陈旧观念, 合理抑制法官量刑的自由裁量权;

　　第三, 由于我国没有相对独立的量刑程序, 量刑辩护与定罪辩护是合二为一的。这就导致为了维护被告人的合法权益,辩护律师有时不得不在辩护过程中一方面志高气昂地主张被告人无罪,而另一方面又无可奈何地指出如果判决被告人有罪,被告人具有从轻、 减轻的情节, 这无疑是前后矛盾的。审判长有时也会严肃地要求辩护律师在无罪辩护与罪轻辩护中作出选择。这样不利于最大限度地保护被告人及辩护人的辩护权。而将纯粹的量刑证据在量刑程序中予以调查则使被告人及其辩护人可以兼顾无罪辩护与罪轻辩护,利于辩护权的实现,利于人权保障;